Размер шрифта: A A A
Цветовая схема: A A A
Анкета здоровья ребенка

Предлагаемая вам анкета является частью информации, которой обязан располагать лечащий вас доктор, для действительно эффективного лечения и сохранения Вашего здоровья.

На основании ваших ответов, доктор сможет учесть в процессе лечения все индивидуальные особенности вашего организма, которые могут значительно повлиять на результаты лечения и безопасность в процессе его осуществления.

Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам.

Данные пациента и его родителя
Данные родителя
Данная информация необходима для заключения договора на оказании платных медицинских услуг.
Данные ребенка
Данная информация необходима для заключения договора на оказании платных медицинских услуг.
Ребенок посещает
  • Детский сад
  • Школу
  • Домашнее обучение

Ребенок посещает секции?
Наличие хронических заболеваний, травм, операций?
Состоит ли ребенок на учете у специалиста?
Когда был последний осмотр у стоматолога?
Ребенок чистит зубы
  • Самостоятельно
  • С помощью родителей
Как ребенок ведет себя у стоматолога? Какие испытывает эмоции?
Применялись ли местные анестетики?
  • Да
  • Нет
Соматический статус здоровья ребенка
Имеет или нет ребенок следующие симптомы?
Есть ли у ребенка аллергия?
Как проявляется аллергия?
  • Сыпь
  • Отек
  • Зуд
  • Покраснение
Есть ли у ребенка пороки сердца? Кроме МАРС (малые аномалии развития сердца)
Были ли у ребенка операции на сердце?
Есть ли у ребенка бронхиальная астма?
Есть ли у ребенка болезни центральной нервной системы?
Есть ли у ребенка эпилепсия?
Есть ли у ребенка заболевания мышечной системы?
Есть ли у ребенка заболевания крови?
Принимает ли ребенок какие-то лекарственные препараты в данный момент по рецепту врача и без?
Примечание
Дополнительная информация которая по вашему мнению поможет врачу получить полную информацию о здоровье вашего ребенка.